Lotta contro Healthcare frode e abuso - un compito impegnativo per i fornitori

La natura intrinseca di assicurazione malattia è tale che è altamente sensibile alle frodi e abusi da parte di fornitori di servizi sanitari senza scrupoli e beneficiari. Di conseguenza, si è registrato un tasso sfrenata di frode e abuso pari a miliardi di dollari – una statistica affidabile la mette circa 300 miliardi di dollari, e ancora contando. Considerando che, in primo luogo, si tratta di una erosione impressionante di privati ​​e governo federale &'; s casse malattia, che ha ampie ripercussioni: contribuenti, datori di lavoro e ai pazienti di dover pagare premi più elevati, riduzione delle prestazioni, aumento delle tasse e copayments più elevati sul conto di aumento del costo della benefici per la salute, resi necessari da erosione immorale di casse malattie

Mentre ci sono stati regolari riforme – fatturazione medica Comprare e codifica conformità quali EHR sistema, CPT regime di codifica, e refertazione HIPAA compliant, programmi di audit – per il controllo di questo problema in rapida crescita, ma, compagnie di assicurazione sono in grado di proteggersi da questa minaccia completamente. La dualità di questa minaccia ulteriormente aggrava il problema:

Duality di frode e abuso di sistemi di assicurazione sanitaria

Frode da Beneficiari di Healthcare Provider frodi per gli operatori sanitari

  • Utilizzo di una carta d'identità membro che non appartiene a quella persona
  • fatturazione per i servizi che non sono stati forniti
  • L'aggiunta di qualcuno per una politica che non è ammissibile per copertura
  • presentazione Duplicato di una domanda per lo stesso servizio
  • La mancata rimozione qualcuno da una politica in cui la persona non è più ammissibile
  • Travisando il servizio prestato
    < li> Medico Shopping – visitando diversi medici per ottenere molteplici prescrizioni
  • Upcoding – pagare per un servizio più complesso o costoso che era in realtà previsto
  • fatturazione per un servizio oggetto quando il servizio effettivamente fornito non era coperto

    Che cosa è più allarmante è che questa duplice entità hanno la propensione a colludere e gestire attraverso un nesso diabolica. Di fronte a tali minacce imminenti, è giunto il momento che i fornitori di assicurazione sanitaria attuato un programma efficace in grado di rilevare, indagare, prevenire, perseguire e recuperare la perdita dei beni aziendali e dei clienti derivanti da azioni fraudolente e abusive commesse da fornitori, soci, i gruppi , mediatori, e altri. Anche se gli audit RAC sono stati in grado di recuperare una notevole quantità di rimborsi fraudolentemente dichiarati, comunque, un numero considerevole di casi di trovare il modo di intrufolarsi in sotto il loro naso; l'alto costo di nominare Contractors recupero Audit (CCR) – quasi ¼ del rimborso totale da controllati per la realizzazione fraudolento – Non sta aiutando la causa sia

    Ma, a fronte di radicali riforme sanitarie – Affordable Care Organizzazioni, tagli proposti a Medicare, e l'impatto negativo di imminente tasso di crescita sostenibile gioco – Governo &' federale; s Medicare e Medicaid – che rappresentano una quota importante nella nazione &'; s regime di assicurazione sanitaria – insieme con i principali compagnie assicurative private, hanno il compito monumentale di salvaguardia contro impatto negativo delle frodi di assicurazione sanitaria e abusi, tra cui premi più elevati, riduzione delle prestazioni, aumento delle tasse e copayments superiori.

    Lo scenario garantisce che questi fornitori per costruire o esternalizzare misure anti-fraudolenti dimostrato che possono garantire un modello di profitto di costruzione attraverso un aumento dei premi o l'aggiunta di nuovi membri. Tali misure anti-frode assumono un peso maggiore quando si trovano di fronte alla prospettiva indesiderabile di erosione dei loro fondi del 10% a frodi e abusi. Con l'esperienza storica delle misure anti-frode interne che lasciano molto a desiderare per il ricorso alle agenzie di provata che hanno dimostrato la massima efficacia le misure antifrode e tasso di recupero è raccomandato

    Medicalbillersandcoders.com – avendo il primato di essere il più grande consorzio di fatturazione medica e di consulenza per molti vettori di assicurazione – dovrebbe essere di grande aiuto in questo senso. Con la loro esposizione di fatturazione e di codifica tra specialità e contribuenti, e competenza in tutte le questioni di fatturazione relativi alle più recenti normative e regolamenti, i loro servizi di consulenza può aiutare nel controllo involontari fatturazione e libro di mantenimento sviste, e pro-attivamente minimizzare l'esposizione rispetto da parte di sanità . provider

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